洋地黄是临床上治疗心力衰竭和多种快速性室上性心律失常的常用药物，如应用不当可导致洋地黄中毒，除可能使原有的心力衰竭加重外，还有可能诱发新的心律失常，产生严重的后果。因此，除对洋地黄的应用指征要有严格的掌握外，了解洋地黄中毒的临床表现及心电图特征，对挽救患者的生命有着积极的意义。
一. 病例资料
病例1
患者，男性，85岁，陈旧性前间壁心肌梗死，持续性房颤，心力衰竭。描记心电图时患者已口服地高辛6个月，每次0.125 mg，每日2次。心电图可见QT间期缩短，ST段下斜型压低，T波双向，双支不对称，前支陡直，呈鱼钩样等典型洋地黄ST-T改变的特征，以V5、V6导联尤为明显（图1）。
图1. 洋地黄型ST-T改变
病例2
患者，女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心力衰竭，因心悸、气短加重，自行服用地高辛0.25 mg，每日3次，共一周。心电图可见V5导联QRS波群主波方向呈交替性变化，为双向性室性心动过速（图2）。
图2. 洋地黄中毒引起双向性室性心动过速
二. 洋地黄中毒所致心律失常
洋地黄中毒常见于用量过大或时间过长；应用洋地黄的患者有严重的心力衰竭、缺氧、肝肾功能不全、严重的心肌损害、电解质紊乱、或机体对洋地黄的耐受性低以及过敏等。洋地黄中毒几乎可见所有类型的心律失常，主要包括以下几类。
（1）室性心律失常：洋地黄中毒最常见（50%）、最早出现的心律失常。
（2）房室阻滞：轻度的PR延长通常是治疗反应；II度或III度房室阻滞是洋地黄中毒的确切证据，洋地黄引起的II度房室阻滞通常为文氏型；洋地黄引起的III度房室阻滞通常QRS波群不增宽。
（3）加速性交界性心律、房室分离与交界性逸搏心律，洋地黄也是引起双向性心动过速最常见的药物（图2）。
（4）异位房性心动过速、房颤：有时可合并出现房室阻滞。
（5）洋地黄所致的缓慢性心律失常：多与其迷走神经张力作用有关。
三. 洋地黄典型ST-T改变的成因及特征
下面以图示的形式说明洋地黄典型ST-T改变的成因及特征（图3）。
图3. 洋地黄型ST-T改变的形成图解
图3中（1）为正常心室肌动作电位及对应的心电图模式图，可见QRS波群的宽度主要由0相除极速度决定，ST-T波时长主要取决于2相、3相的时程，其中2相平台期主要与ST段对应，3相主要与T波对应。（2）洋地黄类药物可抑制Na-K泵，并促进Na-Ca交换，增加细胞内Ca2+，进而促发多种离子通道机制，加快复极，使2相平台期缩短、消失，迅速进入3相快速复极期。对应心电图表现为ST段显著缩短，呈下斜型压低，与T波融合，T波双向，前支陡直，为特征性的洋地黄心电图改变。下图从左至右依次为应用洋地黄类药物后逐渐出现特征性的洋地黄心电图。
四. 关于洋地黄中毒的十个真相
2018年《循环》（Circulation）杂志通过一则病例阐述了洋地黄中毒的十大真相。
（1）胃肠道反应是洋地黄中毒的早期最常见表现。洋地黄中毒引起的恶心、呕吐，主要是兴奋延髓的呕吐中枢反射性引起，与血钾无关。剧烈呕吐可致血钾水平下降，导致洋地黄中毒更加严重。
（2）应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞，是洋地黄中毒的特征性表现。
（3）除了快速传导的房性心律失常，洋地黄中毒的心脏表现可包括几乎所有类型的心律失常，例如室性早搏等。
（4）洋地黄可引起心电图ST-T改变，称为"鱼钩"样改变，这是洋地黄效应，但不能据此诊断洋地黄中毒。
（5）服用洋地黄类药物的过程中心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据，例如心率突然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。
（6）地高辛血药浓度超过2 ng/ml，可诊断洋地黄中毒，但有些患者的地高辛浓度正常，由于电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、高钙血症等），也可以诱发洋地黄中毒。此外，在心肌缺血、缺氧、碱中毒、甲状腺功能减低等情况下，洋地黄类药物的中毒剂量更低。肺栓塞、肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、低体重以及与其他药物的相互作用，也是引起中毒的因素；心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米及奎尼丁等，均可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性。
（7）发生洋地黄中毒后应立即停药。洋地黄中毒患者若出现危及生命的心律失常、终末器官功能障碍证据或高钾血症，应给予地高辛特异性抗体（Fab）片段治疗。
（8）对于严重缓慢性心律失常，可给予阿托品；异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，不宜应用；必要时可临时心脏起搏治疗。
（9）洋地黄中毒伴快速心律失常时可选用苯妥英钠或利多卡因。
（10）一般禁用电除颤，因洋地黄中毒时心肌细胞兴奋性增高，直流电除颤易引发室颤。
1. 方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。
2. Ana Devesa Arbiol, Juan Martínez-Milla, Juan Benezet-Mazuecos. Dangerous ECG in the Ward. Circulation. 2018; 138: 947-950.
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