tdz（以及对IVD诊断的启示）

妇女一生中受性传播感染（STI）的比例过高。除了在妇女中的高发病率外，由于女性泌尿生殖器官解剖、社会文化和经济因素，STI对女性生殖健康也有削弱作用。近日，来自美国的研究团队在杂志Nature Microbiology上发表了一篇题为“Sexually transmitted infections and female reproductive health”的综述文章。在这篇综述中，研究团队讨论了非艾滋病毒细菌性、病毒性和寄生虫STI的流行情况及其对全世界女性生殖健康和性健康的影响。分析了影响变性妇女和低收入妇女STI流行率的因素，并描述了这些人群在改善性健康方面面临的具体挑战和障碍。除此之外还综述了STI诊断、治疗和预防方面的最新进展。

图片来源：Nature microbiology

一、STI概述

STI（STI）在全世界造成生殖疾病。2019年，世界卫生组织（WHO）估计有3.76亿新发衣原体、淋病、梅毒和滴虫病。2019年美国疾病控制和预防中心（CDC）报告称，2015-2019年间衣原体、淋球菌和梅毒的发病率增加了近30%，所有STI的发病率连续第六年上升。2018年，据估计，在美国，一些STI在女性中比男性更为普遍，包括淋病、衣原体和滴虫病。女性经常会经历STI的并发症，包括不孕和慢性骨盆疼痛，这可能会产生终身影响。STI可增加发达国家工业化地区以及农村和服务不足地区的围产期发病率和死亡率。

与男性相比，STI对女性的影响更大，部分原因在于女性的解剖结构（图2）。与男性泌尿生殖器官相比，女性泌尿生殖器官解剖结构更容易暴露和感染STI，容易被传染源穿透。STI可在女性生殖道的不同部位产生各种症状和影响, 包括生殖器溃疡病、阴道炎、盆腔炎（PID）和不孕症。本综述重点关注非艾滋病毒细菌性、病毒性和寄生虫STI对女性性健康和生殖健康的影响，并讨论了STI的不良后果、治疗和预防，包括疫苗开发。

二、病毒性性病

人乳头瘤病毒（HPV）

人乳头瘤病毒（HPV）是一种小的环状双链DNA乳头瘤病毒，可感染人类的皮肤或粘膜上皮组织。已经确定了200多种HPV基因型，包括至少40种影响生殖器的基因型，分为高风险型和低风险型。在女性中，HPV的患病率在低收入和中等收入国家（LMICs）中最高，在<25岁时达到峰值。几十年来，宫颈癌一直是妇女死亡的主要原因；2012年，全世界有266000例与HPV相关的宫颈癌死亡，占当年女性癌症死亡总数的8%。

HPV疫苗的开发是二十一世纪最重要的医学成就之一。通用HPV疫苗有可能预防70%至90%的HPV相关疾病，包括肛门生殖器疣和HPV相关癌症。世界卫生组织的全球战略是，在15岁之前为90%的女性接种疫苗，目标是在下个世纪消除宫颈癌。必须努力在所有领域实施HPV疫苗接种方案，特别是在女孩初次性交前进行疫苗接种，并完成疫苗系列中的所有剂量。

HPV相关的肛门癌也是女性关注的问题，尤其是那些感染艾滋病毒的女性。在美国，80%的肛门癌病例与HPV有关。目前，没有针对女性的肛门癌常规筛查建议。癌前肛门病变的细胞学筛查的高危HPV检测具有挑战性，因为敏感性有限，诊断需要提供足够的随访基础设施（例如，高分辨率肛门镜检查）。分子分析可能会减少不必要的高分辨率肛门镜检查。

单纯疱疹病毒（HSV）

生殖器疱疹由单纯疱疹病毒1型（HSV-1）或2型（HSV-2）引起。2016年，世界卫生组织估计高达1.92亿人感染生殖器单纯疱疹病毒1型，4.91亿人感染单纯疱疹病毒2型。

HSV感染可通过口服抗病毒药物进行治疗，包括抑制治疗，如伐昔洛韦。孕妇HSV感染的一个严重后果是新生儿疱疹。新生儿感染可影响皮肤、眼睛或口腔，但中枢神经系统或多个器官也可能受到感染；新生儿疱疹的中枢神经系统表现的发病率估计为1/3000至1/20000。在这种情况下，未经治疗的死亡率高达85%，存活下来的婴儿极有可能出现长期神经损伤。对于活动性疱疹性病变的母亲，可通过选择性剖腹产预防母婴传播。生殖器疱疹的诊断具有挑战性，因为特征性病变通常在患者就诊时消失。可以通过体检做出推定诊断，但应通过类型特异性核酸扩增试验（NAAT）或培养进行确认。

HSV的间歇性和抑制性治疗不能防止复发。终身抗病毒药物不具有成本效益，对患者而言，完全依从性可能具有挑战性。因此，HSV-2疫苗的开发备受关注。尽管对许多候选HSV疫苗进行了广泛的研究，但没有一种疫苗在临床试验中表现良好，能够上市。HSV亚单位疫苗的一个主要问题是成本，因此研发战略已转向更便宜的核酸疫苗和减毒活疫苗的平台。

三、细菌性性病

梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体引起的。梅毒的主要症状包括先天梅毒的肛门生殖器或口腔无痛下疳、继发梅毒的弥漫性皮疹、无菌性脑膜炎和泛葡萄膜炎。在过去十年中，梅毒对妇女的影响加剧。在美国，2014年至2018年间，女性的primary和继发梅毒发病率翻了一番，全球也注意到了类似的趋势。先天梅毒发病率的上升导致越来越多的梅毒死胎和先天性梅毒相关婴儿死亡。妊娠期梅毒是全球第二大死胎原因，与低出生体重、新生儿感染和早产有关。

通过早期发现和及时治疗母亲感染，先天梅毒是可以预防的；然而，有限的产前护理和及时的梅毒检测是预防先天梅毒的障碍，尤其是在产前护理和梅毒筛查资源有限的LMIC 。

妊娠期未经治疗的梅毒对母亲和新生儿都有可怕的后果。有效治疗的选择很简单，因为梅毒可以用青霉素G治疗，而且基本上不存在耐药性。在某些情况下（即在真正的青霉素过敏的情况下），可以给非孕妇服用强力霉素，以有效治疗原发性、继发性或潜伏性梅毒；然而，青霉素G是唯一一种在预防先天性梅毒方面表现出有效性的抗菌剂。

衣原体

沙眼衣原体是一种专性细胞内革兰氏阴性细菌，只能在宿主细胞内复制。尽管沙眼衣原体感染在女性中通常无症状，但它可导致生殖损伤，如果不治疗，它可与PID、异位妊娠、慢性盆腔疼痛和输卵管不孕症相关。在美国，25岁以下的女性占大多数感染者，因此建议每年对该年龄组进行筛查，以减少PID和其他不良健康后果的发生频率。围产期孕妇衣原体感染与早产、死产、低出生体重和新生儿感染（如肺炎和结膜炎）有关。

及时诊断和治疗是预防与衣原体相关的生殖疾病和后遗症的最佳方法。目前，没有沙眼衣原体疫苗。鉴于再感染率很高，特别是在年轻妇女中，疫苗有望预防疾病并减少抗生素的使用、治疗负担、防止其他感染（例如淋病）产生抗微生物耐药性，以及降低生殖发病率。沙眼衣原体疫苗研究的一个主要挑战是针对感染者的体液和细胞介导的免疫应答；完全保护需要两种途径的共同活动。尽管从1946年到现在已经进行了大约220次衣原体疫苗试验，但在70多年的时间里，始终没能开发出一种有效的疫苗。

淋病

淋病是由淋球菌引起的，淋球菌是一种革兰氏阴性菌。淋病可引起泌尿生殖道和外宫颈上皮的粘膜感染。全球成年人年发病率为8690万，女性患病率为0.9%，LMICs中女性的负担最大。未经治疗的淋病与不良出生结局相关，如早产、低出生体重和胎膜早破。

如果及时发现，淋病可以得到治疗，其负面后果可以避免。然而，由于全球淋病分离株对多种抗菌药物产生耐药性，淋菌分离物监测计划（GISP）于1986年在美国成立，旨在监测尿道淋菌分离物的耐药性趋势。淋球菌对几种抗菌药物产生了显著的耐药性，包括氟喹诺酮类药物（如环丙沙星）和大环内酯类药物（例如阿奇霉素）。虽然头孢曲松在大多数情况下仍然是一种可靠的选择，但对头孢曲松耐药的淋菌菌株的广泛存在越来越引起人们的关注。

鉴于全球抗菌素耐药性的增加，迫切需要预防获得淋病的疫苗。模拟研究表明，中等效力和持续时间的淋菌疫苗将对疾病流行率和预防不良生殖后遗症产生重大影响。

STI疫苗和疫苗候选产品。图片来源：Nature microbiology

四、寄生虫性STI

滴虫病

在全球范围内，滴虫病作为最常见的非病毒STI，对女性有着巨大的影响，由寄生原生动物阴道毛滴虫引起。阴道毛滴虫感染也存在明显的种族和地理差异。

在美国，根据最新的国家健康和营养检查调查数据，美国女性阴道毛滴虫的总体流行率为1.8%，黑人女性为6.8%，而其他种族/族裔背景的女性为0.4%，但一项包括男性和女性在内的系统评价指出，拉丁美洲和南部非洲的LMIC的患病率范围为3.9%-24.6%。

在过去十年中，通过使用高度敏感和特异的NAAT测试，女性（和男性）阴道毛滴虫的诊断有了很大的改善。几十年来，对阴道毛滴虫妇女的治疗建议基本上没有变化，甲硝唑（MTZ）和替硝唑（TDZ）等5-硝基咪唑仍然是治疗的主要药物。多剂量口服MTZ方案现在是所有妇女的推荐方案；且MTZ对孕妇在怀孕的各个阶段都是安全的。因此，为了防止与这种感染相关的不良出生结局，及时治疗至关重要。

五、少数人口的STI预防挑战和差距

性别少数妇女(Gender minority women)

STI的预防总体上对妇女构成挑战，但一些人口在性保健方面面临更多障碍。性别少数群体妇女，包括变性妇女（TGW），或出生时被分配为男性但其性别身份为女性的人，具有获得STI的高风险。

因此，STI对TGW的影响不成比例；据估计，美国14%的TGW感染HIV，感染梅毒、淋病和衣原体TGW分别为50%、19%和25%。这些高发病率可能与TGW参与有效性健康服务有限有关，例如，定期进行艾滋病毒/STI筛查和暴露前预防措施利用不足。

考虑到这一人群独特的性健康需求和对医疗机构的不信任，社区驱动的以患者为中心的预防工作是必要的。

此外，在照顾TGW时，提供者应采用个体化方法确认性史记录。更广泛地说，TGW性健康差异的另一个驱动因素是他们在该领域的研究和临床试验中的代表性有限。TGW的数据通常与男性同性恋者的数据汇总在一起，因此难以解释。必须进行研究设计和试验招募规划工作，以适当报告TGW的数据。

LMICs中的女性

生活在低收入社区的妇女面临着更多的STI预防挑战，这主要是由于有限的医疗基础设施、性健康资源的可用性以及厌恶女性的文化态度。非洲国家受到的影响尤其严重，据世界卫生组织性病全球流行率最新估计，该地区妇女中淋病、滴虫病和梅毒的发病率为全球最高。

此外，直到最近，HPV疫苗的分销在很大程度上仅限于欧洲和北美国家，直到2019年左右，LMIC几乎没有得到支持。即使在许多LMIC引入HPV疫苗时，由于后勤方面的挑战，全系列疫苗的使用也受到限制，这突出表明，错失了降低全世界宫颈癌发病率的机会。

可在护理点进行的负担得起的STI检测是需要向低收入家庭妇女提供的一个重要工具。同时获得STI的适当治疗也至关重要。诊所或其他社区环境需要提供保密的诊断和治疗，以减轻因污名和基于性别的暴力而受到的限制。针对沙眼衣原体和HSV-2等STI的疫苗也为LMICs妇女带来了巨大的希望，既可以预防疾病，又可以减少诊断和治疗的需要。应优先考虑继续寻求安全有效的STI疫苗。

预防性传播感染的挑战和拟议解决方案。图片来源：Nature microbiology

结论

与男性相比，女性一生中受STI的比例过高。这主要是由于STI的男女传播效率较高，以及女性生殖道的生物学特性。此外，妇女实现全面性健康的社会和结构障碍包括世界许多地区HPV免疫接种的可用性有限、避孕障碍、缺乏保密评估和咨询服务以及缺乏STI诊断。最后，女性在经济和社会上的资源通常不如男性。这限制了他们获得性安全所需的资源，如全面的性保健和艾滋病毒/STI预防服务，以及对性健康至关重要的财务保障。确保自己获得诊断和治疗不会解决男女性健康方面的巨大差距，但将是一个良好的开端。