WRITEAS导尿管，导尿管的合理使用

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近日，美亚特兰大疾控中心的Gould博士在AnnInternMed上发表了一篇有关导尿管合理使用的文章，现报道如下。

在现代的医疗保健中，导尿管是一种经常被过度使用的设备，住院病人中约有15%-25%曾留置过导尿管。急诊室中留置导尿管的情况尤为常见，且这些导尿管常常是在没有医嘱或者合适指症的情况下被置入的。一旦这些病人被收住入院，很多医生仍然不必要地保留着导尿管，这可能是由于一些医生并没有意识到导尿管留置情况。

留置导尿管与泌尿道感染以及不恰当抗菌治疗引起的其他感染并发症密切相关，这也会造成多发耐药微生物的产生和艰难梭菌感染。而一些非感染性的并发症如尿道狭窄和糜烂、血尿和长期卧床等则常常被忽略。

尽管目前已经发布了一些关于改进导尿管使用的有效干预措施，但事实证明在医院中降低导尿管的使用是很困难的。美国疾病预防控制中心（CDC）在2009年公布的预防导尿管相关泌尿系感染指南中提供了一系列导尿管置入的适应症和非适应症，旨在促进导尿管的规范化使用。

然而，由于这些指证大多基于专家共识，缺乏足够的证据。此外有些适应症可能被不同程度的放大或曲解。其中有一指症是「在需要精确计量危重病人的尿量时使用」，但这一条常常被用在那些不需要经常计算尿量（如每小时计算一次）以指导治疗的患者身上。

Meddings和他的同事的研究致力于制定更具体的导尿管合理使用的指导原则。按照兰特/加州大学洛杉矶分校（RAND/UCLA）适当方法，研究者们对相关文献进行了系统评述并召开了一个多学科的专家小组会议，以评估留置导尿管、间歇导尿管或外置导尿管使用指症的合理性。

由于缺少对内科患者导尿管使用风险及获益的研究，研究人员根据目前的指南及干预研究制定了适应症列表以便进一步评估。在专家多级评估之后，研究者计算了各种指症合适程度的中位值并确定了专家组成员的一致意见。

尽管在一些适应症方面，专家们的意见是高度一致的，但同样对于某些适应症，仍存在很大的分歧。专家组成员认可了重症监护病房中留置管尿管的一些特别指症，如在需要每小时计算一次危重病人的尿量时。当患者的尿液不能被导尿管以外的方式收集而需要计算每日尿量时，导尿管的使用也是可行的。

不幸的是，这一指征可能会受到工作量以及实用性等因素的影响。尽管专家组普遍地认同CDC制定的导尿管留置适应症，但他们同样认为在一些特殊的临床情况下，也可以使用间歇性或外置的导尿管。然而，外置导尿管用于尿失禁患者的不确定性正在增加，例如根据患者的要求使用或者当皮肤有轻微破损时使用。令人吃惊的是，即使是一些专家，他们对于外置导尿管处理尿潴留的不合理性仍然存在误解。

尽管专家们认为，留置以及外置导尿管对于因过度肥胖而很难翻身的尿失禁患者来说都是适用的，却也提示了医院需要拥有适当的设备和资源（如机械升降机等）以协助肥胖或水肿的患者翻身，从而保护患者和医护人员的安全。医院必须确保护士能够有足够的时间、培训以及设备，按照需求的频率对慢性尿潴留患者安全实施间歇导尿。

Meddings和他的同事对于制定导尿管适应症的贡献是值得称赞的。在缺乏足够数据的情况下，他们的研究方法包括了对专家集体判断的系统评估。和其他任何基于共识的指南一样，专家们观点的可信度可能被质疑并且应该揭露潜在的利益冲突。

这一研究也揭示了专家们一些不确定的、不同的观点，尤其是在有关外置管尿管使用以及慢性尿潴留患者处理等方面。当留置导尿管和其他可替代方式都适用时，评估使用不同方法的临床结局的研究可以更好地指导疾病管理。同时，卫生部门可以通过一些措施来改进导尿管的使用。明确一些可替代膀胱的设备如外置导管，护士们可以轻易使用这些设备并且这种便利性可以增加它们的使用量。

此外，医院需授予护士拔除不必要的导尿管的权利，并提供明确的拔除导尿管后膀胱功能评估和管理的细则。肥胖和水肿患者的尿失禁、移动以及褥疮预防均需要特殊的护理。值得注意的是，医院需要有合适的设施确保这些患者的移动。

Meddings等的研究指出了导尿管合理使用需要重视的地方，我们则需要关注一些如患者的特殊情况、监测的需求、护理过程、可用的替代设备、设施的需求等等，从而在导尿管使用及患者安全方面做出实质性的改进。

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