司机陈先生开车不慎与一摩托相撞,伤者为一54岁女生,事故发生后,伤者入院治疗,随后发现伤者出现脑梗,治疗结束后,伤者评得一处4级伤残,两处10级伤残,医疗费约8万元,总损失约80万元,面对这巨额赔付,陈先生有个疑问,伤者是一中老年人,脑梗会不会是本身疾病引起的?就这个问题我们咨询了鉴定专家,如何判断是外伤性脑梗还是自身疾病引起的脑梗:
【案件资料】:伤者:女,54岁,骑摩托车发生交通事故,2018-09-26
第一次入某县医院病历资料:伤后一小时入院,BP132/79mmHg,GCS9分,神志模糊,左颞顶部头皮肿胀。双侧瞳孔不等大,对光灵敏。
伤后8天复查头颅CT及MRI:提示左基底节区急性腔隙性脑梗死(2018-10-04):由于10-03晚上出现右侧肌力下降,不能言语
第二次住院:伤后10天入住省立医院
住院时间:2018-10-08至2018-10-21
出院:对答切题,神志清楚,四肢活动良好
诊断:开颅术后、左侧基底节区急性脑梗、SAH等
第三次住院:伤后28天入住某县医院
住院时间:2018-10-24至2018-12-21
主诉:右侧肢体乏力
治疗:语言训练、醒脑治疗等
诊断:右侧偏瘫、脑外伤术后恢复期、脑梗死恢复期、右侧锁骨骨折、多发性肋骨骨折等
第四次住院:伤后五个月入住省立医院
住院时间:2019-03-16至2019-03-27
治疗:颅骨修补术
诊断:开颅术后颅骨缺损等
出院情况:右侧肢体肌力3级,左侧肢体肌力4级
【司法鉴定】:2019-03-28
查体:右侧肢体肌力3级,左侧肢体肌力4级
鉴定结论:
1、右侧2-8肋骨折,《分级》5.10.3.7 ,十级伤残
2、《分级》5.10.1.8 开颅手术 十级伤残
3、《分级》5.4.1.3 右侧肢体肌力3级,左侧肢体肌力4级 四级伤残
【问题点】
问题1:肢体瘫痪的证据是否足够?
1、损伤基础认定:首先是否存在外伤史?应确定损伤部位,判定瘫痪的类型(单瘫、偏瘫或者截瘫等),再根据肌力减退的程度适用标准条款鉴定致残程度等级:(大脑是否有损伤?严重脑挫裂伤?影像学结果是否支持?最终是什么导致的瘫痪?)
2、检验与评定:患肢的肢体运动、感觉、肌力、肌张力、反射等,并注意同对侧进行比较.(查体:右侧肢体肌力3级,左侧肢体肌力4级,是否客观?)
3、伤病关系分析:见下文
4、鉴定时机:凡颅脑损伤、脊髓恢复后可能有肢体功能障碍的,应在治疗终结、损伤恢复达到状态稳定后进行鉴定,一般在损伤后6~12个月以上。
问题2:伤病关系
伤后第九天:10-04 MRI查出的左侧基底节区腔隙性脑梗是否与外伤相关?(2018-09-26受伤)
脑梗死可分为:
(1) 外伤性脑梗死
(2) 动脉粥样硬化性脑梗死-自身疾病
外伤性脑梗死:指颅脑损伤后,各种原因直接或间接引起脑血管严重痉挛或闭塞,导致相应区域脑组织发生缺血、梗死,并出现一系列脑功能障碍症状
外伤性脑梗死原因:尚不清楚,但是与以下有关
(1) 脑血管损伤或受压:血管壁损伤、脑组织移位牵拉;血管内膜受损(基底节区本身血供差,侧支循环少,为终末支。头部外伤,易受剪切力作用发生牵拉、扭曲而损伤)
(2) 脑血管痉挛:外伤性、广泛性蛛网膜下腔出血可导致脑血管痉挛以致闭塞
(3) 脑灌注不足:
(4) 颈部损伤
(5) 其他
外伤性脑梗的鉴别诊断:
(1)新鲜与陈旧性脑梗死的鉴别:新发生的脑一般认为24小时内CT扫描多不能清楚显示。陈旧性脑梗塞往往在伤后首次头部CT扫描即可清楚显示,密度低,边界清楚。
(2)外伤性与病理性脑梗死的鉴别:外伤性脑梗塞常伴发于严重的颅脑外伤,多单发;病理性脑梗塞常见于老年人,既往有脑血管疾病史,无明确的头部外伤史或外伤轻微,常多发,以腔隙性脑梗塞多见。
(3)损伤转归与脑梗死的部位和程度有关。
法医学鉴定:
1、损伤基础:有明确的颅脑损伤,存在引起脑部缺血的损伤基础,如脑挫裂伤,伴有血管壁损伤等
2、广泛蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛
3、伤后发生休克,或者补液不足,加上脱水药物联合应用致使脑灌注不足
4、外力致使颈部过伸或过屈,造成颈部血管内膜损伤、血栓形成、栓子脱落至脑部血管堵塞
问题3:伤病关系分析与判断:
1、有明确的损伤基础
2、被鉴定人年龄较轻,既往无高血压、动脉硬化史
3、发生时间:一般在头颈损伤后数小时至48小时,不超过2周出现偏瘫等神经系统损害的临床表现
4、经过脑CT和MRI或脑血管造影检查证实有脑梗死灶
若有以上几点:可以诊断为外伤性脑梗死; 判定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系
问题4:四肢瘫四级伤残是否与交通事故相关?
1、交通事故损伤与脑梗死存在直接因果关系
2、明确脑梗死位置可能出现的体征,肢体的瘫痪与梗死部位是否相吻合
3、伤残等级依赖于脑梗死后遗留瘫痪肌力的等级
4、正确的肌力测定是对于伤残等级的判定至关重要
因此,可判定瘫痪致四级伤残是否与交通事故之间存在直接因果关系
【总结】:判断损伤与脑梗死因果关系的判定重点:
1、损伤基础:明确头部或颈部遭受外力作用,收集颅脑损伤的或颈部损伤的证据
2、诊断:影像学检查(CT或者MRI)是诊断脑梗塞的依据
3、临床表现:仔细分析临床表现的形式,外伤与脑梗死症状出现的时间间隔
4、关注自身疾病:关注血压、血糖、血脂、心电图、眼底、胸片、尿常规、肾功能检查结果,以排除脑血管疾病引起的脑梗死。
5、鉴别诊断:
(1)脑梗死引起的肢体瘫痪为上运动神经元的瘫痪,应该与脊髓及周围神经损伤引起的肢体瘫痪相鉴别;
(2)外伤性脑梗与陈旧性脑梗的区别;
(3)外伤性脑梗与病理性脑梗的区别。
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